(Lược dịch từ Uptodate, cập nhật ngày 31/10/2023)
Gãy đầu dưới xương quay là loại gãy hay gặp nhất ở chi trên. Theo thống kê có đến 1/6 các ca gãy xương nhập viện cấp cứu là do loại gãy này. Với tầm quan trọng của cổ tay trong sự vận động thường ngày, vấn đề điều trị hợp lý loại gãy này là rất cần thiết.
Phần lớn các trường hợp gãy đầu dưới xương quay thường gặp ở 2 nhóm đối tượng chính là: người trẻ tuổi bị té ngã khi tham gia thể thao hay tai nạn giao thông với mức chấn thương năng lượng tương tối cao và ở người già bị loãng xương té ngã chống tay khi sinh hoạt bình thường.
LÂM SÀNG
Bác sĩ nên khai thác kĩ về:
– Cơ chế chấn thương.
– Tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật vùng cổ tay trước đó.
– Bệnh lý ảnh hưởng đến tay bị thương: hội chứng ống cổ tay, bệnh lý động mạch ngoại biên, xơ cứng bì, viêm tác mạch máu.
Khám bệnh:
– Sưng đau, biến dạng, kiểm tra tình trạng gãy xương kính hay hở.
– Đánh giá thần kinh: chức năng vận động và cảm giác của các dây thần kinh giữa, quay và trụ. Cần đặc biệt chú ý đến cảm giác ở ngón cái và ngón trỏ vì thường xảy ra chèn ép dây thần kinh giữa cấp tính, đặc biệt với những trường hợp gãy xương di lệch nặng.
– Đánh giá tuần hoàn bằng cách bắt mạch quay và kiểm tra khả năng làm đầy mao mạch của giường móng tay và đầu ngón tay.
– Đánh giá tầm vận động của cổ tay bao gồm sấp, ngửa, gấp, duỗi nếu có thể.
– Để tránh bỏ sót tổn thương, bác sĩ nên kiểm tra toàn bộ chi bị liên quan, đặc biệt là khớp khuỷu tay và khớp vai.
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
Dựa vào Xquang, cần trả lời được 4 câu hỏi quan trọng:
– Có mất cấu trúc giải phẫu bình thường không (ví dụ: gãy xương di lệch hoặc gập góc, mất chiều cao xương quay)?
– Có ảnh hưởng đến khớp quay cổ tay hoặc khớp trụ dưới không?
– Nếu khớp bị tổn thương, bề mặt khớp có bị lún hay tách rời không?
– Có đặc điểm nguy cơ cao nào không (ví dụ: gãy vụn, lún mặt khớp >2 mm, gãy xương-trật khớp)?
Chụp Xquang sau-trước (PA) (mặc dù hình ảnh PA đôi khi được gọi trong tài liệu y khoa là “AP” [trước-sau], điều này không chính xác về mặt kỹ thuật). Các mốc trên Xquang PA bao gồm các mỏm trâm quay và trụ, khớp trụ quay dưới (DRUJ) và khớp quay cổ tay. Các phép đo Xquang quan trọng bao gồm góc nghiêng xương quay (radial inclination), độ dài xương quay (radial height) và độ chênh xương trụ (ulnar variance).
- Góc nghiêng xương quay (radial inclination): là góc giữa một đường thẳng vuông góc với trục dọc xương quay và đường thứ hai từ đầu của mỏm trâm quay đến điểm tham chiếu trung tâm (CRP). CRP nằm ở giữa góc trụ của lòng bàn tay và góc trụ sau của đầu dưới xương quay. Góc nghiêng xương quay trung bình khoảng 20 đến 25 độ, mặc dù có sự khác biệt nhỏ về giới tính (24,7 ± 2,5 đối với nữ; 22,5 ± 2,1 đối với nam). Góc thường nhỏ hơn trong gãy đầu dưới xương quay.
- (radial height): là khoảng cách giữa hai đường thẳng vuông góc với trục dọc xương quay, một đường đi qua đầu xa của mỏm trâm quay và đường thứ hai đi qua CRP. Độ dài xương quay trung bình là 11,6 ± 1,6 mm. Độ dài đo được thường nhỏ hơn trong gãy đầu dưới xương quay.
- Độ chênh xương trụ (ulnar variance): là khoảng cách giữa hai đường thẳng vuông góc với trục dọc xương quay, một đường đi qua bề mặt khớp xương trụ và đường thứ hai đi qua CRP. Thông thường, mặt khớp xương quay cách mặt khớp xương trụ 1 đến 2 mm (độ chênh xương trụ âm). Khi mặt khớp xương trụ cách xa mặt khớp xương quay (độ chênh xương trụ dương), cơ sinh học của cổ tay có thể bị suy giảm, đặc biệt nếu khoảng cách lớn hơn 5 mm so với cổ tay đối diện.
Chụp Xquang nghiêng: trong phim đúng tư thế xương quay và xương trụ sẽ chồng lên nhau và xương đậu ở trên cực xa của xương thuyền. Nếu xương đậu ở phía sau của xương thuyền, bệnh nhân đang ở tư thế sấp. Nếu xương đậu ở phía lòng bàn tay, bệnh nhân đang ở tư thế ngửa. Thông thường, xương nguyệt nằm trong hố của đầu dưới xương quay và độ cong của bề mặt khớp của chúng phải tương ứng. Trục của xương nguyệt phải thẳng hàng với trục của xương quay. Sự dịch chuyển của xương nguyệt về phía lòng bàn tay là dấu hiệu của sự mất vững khớp quay cổ tay. Phép đo quan trọng nhất trên phim nghiêng là độ nghiêng của lòng bàn tay (palmar tilt). Khoảng cách trước sau (AP) cũng có thể hữu ích.
- Độ nghiêng của lòng bàn tay (palmar tilt) là góc được hình thành bởi giao điểm của một đường vuông góc với trục dọc xương quay và đường thứ hai được vẽ qua đỉnh xương ở mặt lòng và mặt mu của xương quay. Độ nghiêng của lòng bàn tay bình thường trên phim nghiêng tiêu chuẩn trung bình là 11,2 ± 4,6 độ và không khác nhau giữa nam và nữ. Độ nghiêng lòng bàn tay nhỏ hơn do gãy xương là yếu tố nguy cơ dẫn đến đau đớn và tàn tật sau này.
- Khoảng cách trước sau (AP) nằm giữa đỉnh xương ở mặt lòng và mặt mu của xương quay. Thông thường, khoảng cách AP phải lớn hơn một chút so với chiều rộng xương nguyệt và trung bình là 19,1 ± 1,7 mm. Khoảng cách này lớn hơn đáng kể ở nam giới (20,4 ± 1,1) so với nữ giới (17,8 ± 1,7). Và có thể tăng lên do chấn thương do lực tác động dọc trục và gợi ý tình trạng lún khớp.
PHÂN LOẠI
Mặc dù có nhiều hệ thống phân loại cho gãy đầu dưới xương quay, nhưng không có hệ thống nào được sử dụng phổ biến. Gãy đầu dưới xương quay có thể được mô tả bằng cách sử dụng phân loại theo từng mảnh cụ thể hoặc phân loại Frykman tiêu chuẩn. Hệ thống phân loại Frykman chia gãy xương thành bốn nhóm chính dựa trên mức độ liên quan của khớp. Trong mỗi nhóm chính, các gãy xương có số chẵn liên quan đến gãy mỏm trâm trụ đồng thời. Các danh mục của Frykman là:
-Loại I/II: Hoàn toàn ngoài khớp; các biến chứng ít gặp khi đã đạt được sự liên kết về mặt giải phẫu.
– Loại III/IV: Gãy xương phạm khớp cổ tay
– Loại V/VI: Gãy xương liên quan khớp quay trụ dưới (DRUJ)
Loại VII/VIII: Liên quan đến cả bề mặt khớp cổ tay và khớp DRUJ và mất vững
Trên lâm sàng cũng hay gặp cách phân loại theo sự di lệch của đầu gãy xa xương quay. Gãy Colles liên quan đến sự dịch chuyển về phía sau của đầu mảnh gãy xa xương quay. Gãy Smith liên quan đến sự dịch chuyển về phía lòng bàn tay của mảnh gãy xa xương quay.
Gãy trật khớp: có 2 loại chính là Barton và Hutchinson. Gãy Barton được chia thành gãy Barton mặt lòng và gãy Barton mặt lưng. Được thấy rõ nhất trên Xquang nghiêng. Gãy Barton mặt lòng xảy ra khi các dây chằng ống cổ tay ở lòng bàn tay tách ra một mảnh xương quay và trật khối xương cổ tay. Trong trường hợp gãy Barton lưng, các dây chằng cổ tay sau tách ra một mảnh quay và đẩy khối xương cổ tay về phía sau. Trong cả hai loại, mảnh gãy đầu dưới xương quay duy trì liên kết với xương cổ tay, gây ra sự trật khớp và mất vững. Có thể cố gắng nắn chỉnh kín, nhưng đây là loại gãy mất vững và nắn kín thường thất bại. Do đó gãy Barton thường có chỉ định phẫu thuật cố định.
Loại gãy trật khớp thứ hai có tên gọi là gãy xương Hutchinson, hay còn được gọi là gãy xương tài xế. Cơ chế điển hình là một lực tác động trực tiếp vào mỏm trâm quay (chẳng hạn như có thể xảy ra khi tay quay khởi động của một chiếc ô tô đời đầu đột ngột quay ngược với một luồng phản lực đập vào cổ tay của người tài xế), hoặc ngã ngửa với tư thế bàn tay dang ra nghiêng trụ và ngửa . Cơ chế như vậy làm cho dây chằng xương bả vai bị đứt ra một mảnh lớn của mỏm trâm quay. Chấn thương này thường dẫn đến trật khớp xương nguyệt hoặc trật khớp thuyền nguyệt.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định gãy đầu dưới xương quay được thực hiện trên cơ sở chẩn đoán hình ảnh, điển hình là chụp Xquang cổ tay. Chụp Xquang được thực hiện khi nghi ngờ chẩn đoán dựa trên tiền sử gợi ý, thường liên quan đến việc ngã với bàn tay dang ra và các phát hiện khi khám, bao gồm đau, dị cảm và có thể biến dạng ở cổ tay.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Cơ chế gây ra gãy đầu dưới xương quay thường là ngã với tư thế bàn tay dang ra, có liên quan đến một số chấn thương khác cần được xem xét khi đánh giá bệnh nhân bị đau cổ tay cấp tính do chấn thương trực tiếp. Những chấn thương này bao gồm gãy xương thuyền và các xương cổ tay khác, chấn thương ở khớp quay trụ dưới hoặc phức hợp sụn sợi tam giác (TFCC) và chấn thương dây chằng, biểu hiện khác nhau tùy thuộc vào dây chằng liên quan (ví dụ, trật khớp xương nguyệt hoặc quanh nguyệt, trật khớp thuyền nguyệt). Chấn thương xương thuyền là phổ biến và thường liên quan đến cảm giác đau nhức ở hõm lào giải phẫu.
