Gãy trật khớp khuỷu phức tạp, còn gọi là terrible triad of elbow, là một kiểu chấn thương nặng kết hợp giữa trật khớp khuỷu, gãy chỏm xương quay và gãy mỏm vẹt xương trụ. Tổn thương này thường khó điều trị vì có thể làm khớp mất vững, hạn chế vận động và tái trật nếu không được đánh giá, xử trí phù hợp [1][4].
Gãy trật khớp khuỷu phức tạp là gì?
“Tam chứng khủng khiếp” của khuỷu tay bao gồm ba thành phần chính:
- Trật khớp khuỷu.
- Gãy chỏm hoặc vùng liên quan của xương quay.
- Gãy mỏm vẹt xương trụ.
Tổn thương dây chằng bên ngoài thường là thành phần quan trọng trong cơ chế bệnh sinh. Theo mô tả giải phẫu chấn thương, dây chằng bên ngoài có thể bị bong khỏi điểm bám ở đầu dưới xương cánh tay, đi kèm mức độ tổn thương khác nhau của nhóm cơ duỗi; tổn thương xương quay và mỏm vẹt cũng có thể thay đổi về kích thước, mức độ vụn và vị trí gãy [8].
Về cơ chế, chấn thương thường liên quan đến lực xoay ngoài ra sau của cẳng tay, khiến khớp khuỷu bán trật hoặc trật. Một tình huống điển hình là ngã chống tay khi cẳng tay ở tư thế ngửa, khuỷu chịu lực dạng và lực dọc trục; ròng rọc xương cánh tay có thể tạo lực xé gây gãy mỏm vẹt, đồng thời xuất hiện tổn thương dây chằng bên ngoài và chỏm xương quay [1].
Biểu hiện và đánh giá ban đầu
Người bệnh thường đau nhiều, sưng, biến dạng và hạn chế rõ rệt vận động khuỷu sau chấn thương. Tuy nhiên, hình ảnh gãy trên phim có thể không nổi bật, vì vậy thăm khám lâm sàng chi tiết giữ vai trò quan trọng [6]. Bác sĩ cần đánh giá:
- Tình trạng da và phần mềm quanh khuỷu.
- Đau chói tại vùng bám của các dây chằng bên.
- Mạch máu và thần kinh trước cũng như sau khi nắn chỉnh trật khớp.
- Các khớp ở cùng bên, đặc biệt là vai, cổ tay và khớp quay-trụ dưới.
Ở người bị chấn thương năng lượng cao, bác sĩ cũng cần lưu ý khả năng có tổn thương phối hợp ở đầu, ngực, bụng, chậu hoặc chi dưới. Một số bệnh nhân có thể đồng thời bị gãy cổ tay hoặc tổn thương khác ở chi trên cùng bên [1].
Chẩn đoán hình ảnh
Sau đánh giá ban đầu, X-quang khuỷu ở tư thế thẳng và nghiêng được sử dụng để xác định hướng trật khớp và phát hiện các đường gãy đi kèm. Tùy biểu hiện lâm sàng, bác sĩ có thể chỉ định chụp thêm vai, cẳng tay hoặc cổ tay để tìm tổn thương phối hợp [6]. Sau nắn chỉnh kín nhẹ nhàng, phim kiểm tra lại giúp đánh giá sự tương hợp của khớp và tình trạng xương sau chỉnh [6].
Việc xác định đầy đủ các thành phần tổn thương rất quan trọng, bởi mỏm vẹt không nên được đánh giá tách rời khỏi toàn bộ kiểu gãy trật và tổn thương dây chằng. Phân loại mỏm vẹt theo vị trí có thể giúp mô tả tổn thương: gãy đỉnh, gãy diện trước-trong hoặc gãy nền; trong đó gãy đỉnh thường gặp trong kiểu terrible triad [4][9].
Nguyên tắc điều trị terrible triad
Khi nào có thể điều trị không phẫu thuật?
Phần lớn gãy trật khớp khuỷu kiểu terrible triad được điều trị phẫu thuật vì khớp thường còn mất vững, khó duy trì sự tương hợp và khó cho phép vận động sớm [5]. Tuy vậy, một số trường hợp chọn lọc có thể điều trị không phẫu thuật khi đáp ứng đồng thời các điều kiện chính:
- Khớp khuỷu sau nắn chỉnh kín nằm đúng trục và tương hợp.
- Gãy chỏm xương quay không gây cản trở cơ học cho vận động.
- Gãy mỏm vẹt nhỏ, thường thuộc nhóm I hoặc một số trường hợp nhóm II.
- Khớp vẫn ổn định trong phạm vi vận động được kiểm tra.
Nếu khớp không tương hợp, mảnh gãy chỏm xương quay cản trở xoay cẳng tay hoặc mảnh gãy mỏm vẹt nằm trong khe khớp, điều trị không phẫu thuật trở nên kém phù hợp hơn [5].
Điều trị phẫu thuật và vận động sớm
Mục tiêu của phẫu thuật là phục hồi sự tương hợp của khớp, xử lý các mảnh gãy quan trọng và tái lập độ vững để người bệnh có thể bắt đầu vận động sớm. Với gãy trật khớp khuỷu, bất động kéo dài làm tăng nguy cơ cứng khớp; vì vậy nắn chỉnh mở và cố định vững thường được cân nhắc để tạo điều kiện cho vận động sớm [3].
Lựa chọn xử trí chỏm xương quay phụ thuộc vào khả năng tái tạo, mức độ vụn và vai trò của chỏm trong độ vững khuỷu-cẳng tay. Những trường hợp gãy không thể tái tạo có thể đặt ra vấn đề sử dụng vật liệu thay thế chỏm xương quay. Ngược lại, xử trí mỏm vẹt, dây chằng bên ngoài và các cấu trúc bên trong khác cần được cá thể hóa theo kiểu tổn thương; nhiều điểm trong chiến lược phẫu thuật vẫn còn tranh luận, đặc biệt với mảnh mỏm vẹt nhỏ và tổn thương dây chằng bên trong [7].
Biến chứng cần theo dõi
Ngay cả khi đã phẫu thuật, kết quả tốt ổn định không phải lúc nào cũng đạt được. Các vấn đề có thể gặp gồm:
- Cứng khuỷu và cốt hóa lạc chỗ.
- Bán trật hoặc trật lại.
- Mất vững còn tồn tại.
- Khó khăn khi duy trì cố định vững ở các mảnh gãy vụn, đặc biệt là mỏm vẹt.
Khuyến nghị xử trí trong tài liệu gồm vận động sớm khi điều kiện cho phép đối với cứng khuỷu, theo dõi sát để phát hiện trật lại và cân nhắc can thiệp phẫu thuật nếu bán trật còn kéo dài [2]. Một nghiên cứu được trích dẫn trong tài liệu ghi nhận tình trạng mất vững tái phát sau phẫu thuật có liên quan đến chấn thương năng lượng cao, gãy chỏm xương quay Mason III, tổn thương dây chằng bên trong, trì hoãn phẫu thuật và không sửa chữa mỏm vẹt [2].
Kết luận
Gãy trật khớp khuỷu phức tạp terrible triad là tổn thương phối hợp cần đánh giá có hệ thống về xương, dây chằng, thần kinh và mạch máu. X-quang trước và sau nắn chỉnh, kiểm tra độ vững của khớp và nhận diện tổn thương phối hợp là những bước quan trọng. Điều trị thường hướng đến phục hồi khớp vững để vận động sớm, nhưng lựa chọn cụ thể phải dựa trên kiểu gãy, mức độ mất vững và tình trạng phần mềm của từng người bệnh.
Tài liệu tham khảo
- [1] Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th Edition, 2025, trang 1676
- [2] Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th Edition, 2025, trang 1681
- [3] Campbell's Operative Orthopaedics, 15th Edition, 2026, trang 3617
- [4] Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th Edition, 2025, trang 1676
- [5] Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th Edition, 2025, trang 1677
- [6] Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th Edition, 2025, trang 1676
- [7] Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th Edition, 2025, trang 1682
- [8] Campbell's Operative Orthopaedics, 15th Edition, 2026, trang 3617
- [9] Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th Edition, 2025, trang 1675