Gãy đa sườn và hội chứng suy hô hấp cấp: Hướng dẫn chuyên khoa
Vấn đề gãy đa sườn là một phần của chấn thương lồng ngực phức tạp, có thể tiến triển thành các biến chứng nghiêm trọng như gãy sườn trôi (flail chest) và hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS). Tổn thương không chỉ ảnh hưởng đến khung xương mà còn gây ra phản ứng viêm hệ thống và tổn thương phổi, dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp. Hiểu rõ cơ chế bệnh sinh và các yếu tố tiên lượng là chìa khóa để quản lý hiệu quả.
Cơ chế bệnh sinh và dấu hiệu lâm sàng
Khi xảy ra chấn thương, ngoài các ảnh hưởng cục bộ tại chỗ, tổn thương phổi (pulmonary contusion) gây ra phản ứng viêm hệ thống với sự gia tăng bạch cầu trung tính, giải phóng cytokine và ức chế miễn dịch tế bào [1]. Biểu hiện lâm sàng của tổn thương phổi phụ thuộc vào mức độ tổn thương. Sự không khớp thông khí/tưới máu, shunt phổi tăng cao và mất tính đồng phục phổi có thể dẫn đến thiếu oxy, tăng carbon dioxide và làm tăng công việc hô hấp [1]. Các triệu chứng có thể diễn ra âm thầm, với khó thở và bằng chứng trên hình ảnh X-quang ban đầu không rõ ràng.
Dấu hiệu của gãy đa sườn rất đa dạng. Nếu gãy ở trước hoặc liên quan đến xương ức, bệnh nhân sẽ đau ngực trước; trong khi gãy ở sau hoặc gần cột sống thường gây đau lưng [3]. Bệnh nhân cũng có thể báo cáo đau khi palpation, áp lực trực tiếp lên vùng gãy, đau khi vận động, ho hoặc hít sâu [3]. Các bệnh nhân với gãy đa sườn hoặc lồng ngực trôi còn gặp khó thở, đau ngực và suy hô hấp. Trong quá trình tổn thương phổi, các protein viêm, tế bào máu đỏ, tế bào viêm và fibrin được tìm thấy trong không gian khí sau 24 giờ, kèm theo mất cấu trúc mô học [9].
Chẩn đoán hình ảnh
Tổn thương phổi có thể được chẩn đoán trên X-quang ngực, nhưng các dấu hiệu như xâm nhập mảng (patchy infiltration) có thể tinh vi và bị che khuất bởi tràn khí hoặc máu trong lồng ngực [1]. Bằng chứng hình ảnh của tổn thương phổi có thể mất đến 6 giờ để xuất hiện và đôi khi không hiện diện cho đến 48 giờ sau chấn thương [10]. Chụp CT là phương pháp rất nhạy cảm để xác định tổn thương phổi ngay lập tức và thường được sử dụng để chẩn đoán, tuy nhiên phần lớn tổn thương chỉ thấy trên CT là nhẹ và có thể không liên quan lâm sàng [10].
Biến chứng và tác động lâu dài
Bệnh nhân bị gãy đa sườn hoặc lồng ngực trôi có nguy cơ cao gặp các biến chứng hô hấp như viêm phổi, sepsis và cần hỗ trợ thông khí cơ học. Các biến chứng thường gặp bao gồm nhiễm trùng vết thương, viêm mủ màng phổi (empyema), tràn máu trong lồng ngực giữ lại, và thất bại thiết bị [4]. Viêm phổi và sepsis là hai nguyên nhân tử vong phổ biến nhất ở bệnh nhân này, bất kể họ đã được điều trị phẫu thuật hay không [14].
Viêm nhiễm có thể biểu hiện dưới nhiều hình thức, từ viêm nhiễm vết thương nông đến sâu, viêm mủ màng phổi và viêm phổi. Nguy cơ viêm nhiễm vết thương nông là khoảng 2,2%, trong khi nguy cơ viêm nhiễm nghiêm trọng như empyma sau cố định phẫu thuật lên tới 3% [14]. Ngoài ra, các nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ có 43% bệnh nhân bị lồng ngực trôi được báo cáo quay trở lại làm việc toàn thời gian, cho thấy gánh nặng lâu dài về sức khỏe và khả năng lao động [7].
Tác động lâu dài còn bao gồm đau mãn tính, khó thở, căng tức ngực, biến dạng lồng ngực vĩnh viễn và chức năng phổi bất thường. Ngay cả 1 năm sau chấn thương, nhiều bệnh nhân vẫn báo cáo đau khung xương ngực, thắt ngực và khó thở khi gắng sức [5].
Chiến lược điều trị: Phẫu thuật hay không phẫu thuật?
Mặc dù lồng ngực đã được điều trị chủ yếu theo phương pháp không phẫu thuật trong quá khứ, các nghiên cứu so sánh từ thập niên 1990 và đầu những năm 2000 cho thấy kết quả tốt hơn với phẫu thuật so với quản lý không phẫu thuật [8]. Mục tiêu của cố định phẫu thuật là ổn định lồng ngực, ngăn chặn chuyển động nghịch (paradoxical movement), giảm tổn thương phổi, đau đớn và tàn tật [11].
Chỉ định phẫu thuật
Các chỉ định phẫu thuật hiện tại bao gồm: lồng ngực trôi kèm bất ổn hoặc chuyển động nghịch của khung xương; suy hô hấp hoặc không thể rút khỏi máy thở; và biến dạng/điếu hụt lồng ngực ảnh hưởng đến sự mở rộng phổi [2]. Một nghiên cứu gần đây báo cáo tỷ lệ phẫu thuật lại sau cố định gãy xương sườn là 2,9%, phần lớn (81%) là để loại bỏ thiết bị [4].
Tuy nhiên, không phải tất cả các gãy xương sườn đều cần được cố định. Các gãy xương sườn đơn lẻ, gãy chưa dịch chuyển hoặc gãy với lồng ngực ổn định không cần cố định [2]. Xương sườn 1 và 2 thường không được điều trị phẫu thuật do khó tiếp cận, và các xương sườn nổi trôi (ribs 11 và 12) cũng không đóng góp vào sự ổn định của lồng ngực [12].
Chống chỉ định phẫu thuật
Bệnh nhân không phù hợp về mặt y khoa cho phẫu thuật, bất ổn huyết động, acidosis hoặc rối loạn đông máu nên không được thực hiện cố định lồng ngực cho đến khi được tối ưu hóa và hồi sức [2]. Các chống chỉ định cụ thể bao gồm tổn thương đầu nghiêm trọng (điểm tổn thương giảm nhẹ ≥4) do bệnh nhân cần thông khí cơ học dài hạn vì chấn thương đầu, và sự hiện diện của tổn thương phổi nặng [12]. Một số nghiên cứu báo cáo lợi ích ít với cố định lồng ngực ở bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp cấp hoặc tổn thương phổi nghiêm trọng trên CT [12].
Quản lý biến chứng và hỗ trợ điều trị
Bệnh nhân bị suy hô hấp cần được thông khí cơ học hỗ trợ khi cần thiết và rút khỏi máy thở sớm nhất có thể. Áp lực dương cuối kỳ hơi (PEEP) và áp lực dương liên tục đường thở (CPAP) nên được bao gồm sớm trong quy trình thông khí [6]. Thông khí cơ học xâm lấn với intubation nội khí quản có thể cần thiết cho bệnh nhân lồng ngực trôi có suy hô hấp nặng, bất ổn huyết động hoặc không thể bảo vệ đường thở [6].
Để giảm nguy cơ thất bại và nhiễm trùng, vật lý trị liệu phổi tích cực và quản lý đau thích hợp là rất quan trọng. Đau cấp từ xương sườn gãy có hậu quả tiêu cực: bệnh nhân hít thở nông do đau, dẫn đến giảm thể tích phổi và suyễn (atelectasis). Không thể làm sạch dịch tiết do ức chế ho cũng ảnh hưởng tiêu cực đến chức năng phổi và tăng nguy cơ viêm phổi [5].
Trong trường hợp phẫu thuật, việc rửa và tống dịch máu trong lồng ngực giữ lại ngay trong mổ, thay ống thông ngực ban đầu bằng ống thông vô khuẩn đặt trong mổ, và sử dụng kháng sinh trước và sau phẫu thuật là các biện pháp quan trọng để giảm biến chứng nhiễm trùng [13].
Tài liệu tham khảo
- [1] Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th Edition, 2025, trang 2084
- [2] Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th Edition, 2025, trang 2096
- [3] Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th Edition, 2025, trang 2086
- [4] Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th Edition, 2025, trang 2107
- [5] Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th Edition, 2025, trang 2090
- [6] Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th Edition, 2025, trang 2091
- [7] Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th Edition, 2025, trang 2089
- [8] Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th Edition, 2025, trang 2096
- [9] Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th Edition, 2025, trang 2083
- [10] Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th Edition, 2025, trang 2084
- [11] Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th Edition, 2025, trang 2096
- [12] Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th Edition, 2025, trang 2096
- [13] Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th Edition, 2025, trang 2107
- [14] Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th Edition, 2025, trang 2108