Thay khớp gối ở bệnh nhân có tiền sử mổ cắt sụn chêm nhiều lần
Vấn đề thay khớp gối (TKA) ở những bệnh nhân từng trải qua phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở để cắt bỏ phần lớn sụn chêm là một thách thức trong chỉnh hình. Một nghiên cứu quan sát cho thấy rằng việc thực hiện mô cắt sụn chêm không ngăn chặn sự tiến triển của viêm xương khớp [1]. Tại nhóm bệnh nhân bị rách gốc sau của sụn chêm bên trong, tỷ lệ sống sót của khớp gối sau 5 và 10 năm trước khi cần TKA lần lượt là 97,7% và 89,1% [1]. Tuy nhiên, các yếu tố như giới tính nữ, chỉ số khối cơ thể (BMI) tăng cao, hiện tượng sụn chêm thủng ra ngoài và độ khớp lệch vào trong (varus) được xác định là những yếu tố rủi ro đáng kể dẫn đến viêm xương khớp giai đoạn cuối [1].
Đánh giá kỹ thuật và kết quả sau phẫu thuật cắt sụn chêm
Mặc dù phẫu thuật cắt bỏ một phần sụn chêm mang lại kết quả chức năng tốt hơn so với cắt toàn bộ, nhưng kết quả tối hậu vẫn chưa tối ưu, đặc biệt là khi xuất hiện sự thoái hóa khớp [3]. Sự suy giảm chức năng sau phẫu thuật sụn chêm có xu hướng gia tốc nếu bệnh nhân mắc các tình trạng đi kèm như thoái hóa sụn xương cùng với khớp (chondromalacia), mất ổn định dây chéo trước (ACL) cấp độ II hoặc III, hoặc lệch trục khớp thời điểm thực hiện cắt ban đầu [3]. Phẫu thuật cắt bỏ sụn chêm bên ngoài thường cho kết quả kém hơn so với phẫu thuật cắt bỏ sụn chêm bên trong; sụn chêm bên ngoài phải chịu khoảng 70% trọng lượng của khớp đó [3].
Về mặt cơ học, việc cắt bỏ một phần sụn chêm làm tăng ứng suất tiếp xúc tỷ lệ thuận với lượng mô bị loại bỏ. Cắt bỏ các vết rách hình ống (bucket-handle) nhỏ của sụn chêm bên trong làm tăng ứng suất tiếp xúc lên 65%, và việc phẫu thuật切除 75% góc sau của sụn chêm gây ra ứng suất tương đương với cắt toàn bộ [5]. Mô sụn chêm cứng khoảng một nửa so với sụn khớp, cho phép nó tham gia vào quá trình hấp thụ va đập; khả năng hấp thụ va đập của khớp gối bình thường cao hơn 20% so với khớp gối sau phẫu thuật cắt sụn chêm [5].
Kỹ thuật sửa chữa và can thiệp
Trong các trường hợp phù hợp, kỹ thuật sửa chữa sụn chêm nên được cân nhắc thay vì phẫu thuật cắt bỏ. Các vết rách hình ống ở góc sau của sụn chêm bên trong thường nằm cách rìa ngoài 2 đến 3 mm, nằm trong vùng có mao mạch và có thể được khâu lại [7]. Một số vết rách hình ống và vết rách dọc ở phần thứ ba ngoài của sụn chêm cũng có thể được khâu [7]. Phẫu thuật sửa chữa bằng cả kỹ thuật nội soi hoặc mổ mở đã làm giảm ứng suất tiếp xúc về mức bình thường [5].
Tuy nhiên, kết quả phẫu thuật sửa chữa vẫn còn gây tranh cãi. Một số báo cáo cho thấy không thể khôi phục lại lực phá hủy tối đa hoặc ngăn chặn sự dịch chuyển của điểm bám gốc sụn chêm, trong khi những nghiên cứu khác đã chứng minh cải thiện điểm đánh giá lâm sàng so với giá trị cơ bản tiền phẫu [6]. Sau phẫu thuật sửa chữa, một nghiên cứu sau kiểm tra cho thấy tỷ lệ lành bệnh là 69,7% và tỷ lệ không lành là 30,3%, kèm theo thu hẹp không gian khớp gối bên trong đáng kể (P < 0,001) và tiến triển của cấp độ Kellgren-Lawrence [6].
Yếu tố tiên lượng cho phẫu thuật thay khớp gối sau mổ osteotomy
Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật chỉnh hình trước đó như cắt sụn chêm hoặc osteotomy (cắt xương) thường đối mặt với những rủi ro đặc thù khi thực hiện TKA. Các nghiên cứu tổng hợp về TKA sau thất bại của osteotomy cho thấy tỷ lệ không hài lòng chiếm khoảng 20% trong tất cả bệnh nhân có khớp gối giả, chủ yếu do đau còn lại và cứng khớp [4]. Rủi ro các biến chứng nghiêm trọng, đặc biệt là nhiễm trùng, có thể lên tới 3% nếu tính đến nhiễm trùng cấp sau phẫu thuật và nhiễm trùng huyết thứ phát [4].
Tần suất phẫu thuật thay khớp gối toàn thân tăng quá mức trong thập kỷ gần đây, nhưng dữ liệu đăng ký các khớp giả trong nhiều quốc gia cho thấy kết quả chưa tối ưu ở nhóm tuổi trẻ (dưới 60 tuổi) [4]. Việc sửa chữa lại khớp giả sau khi đã thực hiện osteotomy trước đó thường được coi là tình huống cứu trợ (salvage situation), với kết quả kém hơn so với phẫu thuật thay khớp gối toàn thân nguyên phát [2]. Tỷ lệ biến chứng của việc sửa khớp giả đảo ngược ở vai (một ví dụ về phẫu thuật cứu trợ phức tạp) có thể vượt quá 50% [2].
Mặc dù vậy, nếu cần phải thực hiện phẫu thuật thay khớp gối lần thứ hai, các bác sĩ thường khuyến nghị thận trọng và cảnh báo bệnh nhân rằng nhiều thủ tục có thể được yêu cầu, nhưng khớp giả thường vẫn có thể được cứu vãn [2]. Các phương án phẫu thuật khác cho khớp vai thất bại bao gồm bán khớp (hemiarthroplasty), cắt bỏ khớp (resection arthroplasty) hoặc cố định khớp (arthrodesis), tùy thuộc vào tình trạng nhiễm trùng kháng thuốc, đau không kiểm soát được và mất xương/mô mềm [2].
Kết luận
Điều trị thay khớp gối ở bệnh nhân có tiền sử mổ cắt sụn chêm nhiều lần đòi hỏi sự đánh giá kỹ lưỡng về các yếu tố rủi ro như giới tính, BMI và đối xứng khớp. Mặc dù phẫu thuật sửa chữa sụn chêm là lựa chọn ưu tiên để bảo tồn mô khớp, nhưng tỷ lệ lành bệnh chưa cao tuyệt đối và có thể không ngăn chặn được tiến triển viêm xương khớp trong một số trường hợp [6]. Đối với những bệnh nhân đã trải qua các thủ thuật chỉnh hình trước đó như osteotomy, việc chuyển sang phẫu thuật thay khớp gối toàn thân là giải pháp cuối cùng, nhưng cần cân nhắc kỹ lưỡng do tỷ lệ biến chứng cao và kết quả chức năng có thể không hoàn hảo [4]. Việc hiểu rõ cơ học của sụn chêm và vai trò của nó trong hấp thụ lực giúp định hướng các quyết định phẫu thuật nhằm tối đa hóa tuổi thọ khớp và chất lượng sống của bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo
- [1] Campbell's Operative Orthopaedics, 15th Edition, 2026, trang 2638
- [2] Campbell's Operative Orthopaedics, 15th Edition, 2026, trang 757
- [3] Campbell's Operative Orthopaedics, 15th Edition, 2026, trang 3064
- [4] Osteotomies around the Knee, 1st Edition, 2008, trang 8
- [5] Rockwood and Green's Fractures in Children, 9th Edition, 2020, trang 1673
- [6] Campbell's Operative Orthopaedics, 15th Edition, 2026, trang 2638
- [7] Campbell's Operative Orthopaedics, 15th Edition, 2026, trang 2638