Cơ chế tác động của phẫu thuật sửa trục xương chày (HTO)
Phẫu thuật sửa trục xương chày cao (High-tibial osteotomy – HTO) đã trở thành phương pháp điều trị thiết lập cho việc thoái hóa khớp单间 gian trong của gối, đặc biệt khi có sai lệch hướng về (varus alignment) trên mặt phẳng trước sau [1]. Mục tiêu chính là chuyển cơ học trục từ phần đệm khớp trong bị thoái hóa sang phần đệm khớp ngoài, dẫn đến giảm tải trọng lên vùng trong, từ đó giảm đau và làm chậm tiến triển của bệnh [1].
HTO kết hợp điều trị bất ổn định khớp
Bên cạnh thoái hóa khớp đơn, một chỉ định quan trọng khác cho HTO là điều trị các bệnh nhân có biến dạng varus kèm theo bất ổn định mãn tính khớp gối. Bất ổn định posterolateral kết hợp với biến dạng varus gây ra hiện tượng lệch khớp ngoài khi mang tải trọng (biến dạng varus thrust). Trong những trường hợp này, phẫu thuật sửa trục hướng valgus dẫn đến sự ổn định khớp một cách gián tiếp bằng cách loại bỏ việc kéo giãn quá mức ở phần posterolateral của khớp [1].
Tỷ lệ thành công và giới hạn của phương pháp
Mặc dù tỷ lệ thành công ban đầu được báo cáo từ 80-90%, các kết quả đã biết là suy giảm theo thời gian xuống còn 45-65% sau 7-10 năm [2]. Insall đã chỉ ra rằng, do tiến triển của quá trình thoái hóa khớp, khoảng 23% bệnh nhân HTO sẽ được chuyển sang phẫu thuật thay thế khớp gối toàn phần (TKA) [2]. Thời gian trung bình để chuyển đổi sang TKA là khoảng 6 năm. Do đó, HTO nên được xem như một phương tiện để giành thời gian trước khi cần thiết phải thực hiện TKA [2].
Tỷ lệ sống sót của phẫu thuật sửa trục xương chày sau 10 năm được báo cáo là 64% khi sử dụng phương pháp Kaplan-Meier [2]. Tiến triển của quá trình thoái hóa khớp là nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến thất bại của phẫu thuật. Ngoài ra, các nguyên nhân khác bao gồm sai lệch điều chỉnh quá mức hoặc thiếu đủ, không liền xương tại vị trí sửa trục và nhiễm trùng [2].
So sánh kỹ thuật mở khe (Open-wedge) và đóng khe (Closed-wedge)
Kỹ thuật đóng khe (closed-wedge) đòi hỏi cắt xương ở đầu xương chày bên ngoài hoặc giải phóng khớp chày-cẳng chân, kèm theo cố định nội bộ của đầu chày về phía ngoài. Việc tách các cơ duỗi ở mặt外侧 của đầu chày liên quan đến rủi ro tổn thương dây thần kinh peroneal, đã được báo cáo trong tài liệu từ 3,3% đến 11,9% đối với các thủ tục đóng khe [3]. Dữ liệu điện cơ học thậm chí cho thấy một tổn thương dây thần kinh trong 27% các trường hợp [3].
Ngược lại, kỹ thuật mở khe (open-wedge) cung cấp những lợi thế nhất định: chỉ cần một cuộc sửa trục; tránh được phẫu thuật xương chày, giải phẫu dây thần kinh peroneal và tách các cơ duỗi; không có sự co ngắn của chi dưới [3]. Điều chỉnh hướng cơ học có thể được thực hiện trong quá trình phẫu thuật bằng cách mở dần khe sửa trục (fine-tuning), qua đó các bất ổn định dây chằng cũng có thể được điều trị cùng lúc bằng cách thay đổi độ nghiêng đuôi của mặt sàn chày trên mặt phẳng sagittal (độ nghiêng xương chày) [3].
Chẩn đoán tiền phẫu và quy trình lập kế hoạch
Bình giá tiền phẫu cho HTO bao gồm các hình ảnh X-quang mang tải trọng ở mặt trước (AP) hai bên trong tư thế duỗi hoàn toàn và các hình ảnh hầm (tunnel views) PA hai bên ở 45 độ uốn cong (góc Rosenberg) [4]. Những hình ảnh này cho phép đánh giá cả mức độ thoái hóa khớp gối và sự thẳng hàng của chi dưới. Các hình ảnh sagittal và skyline của khớp gối liên quan cũng được lấy [4].
Phương pháp lập kế hoạch ưa thích của các tác giả dựa trên X-quang AP mang tải trọng dài bao gồm hông và cổ chân, được lấy trong việc xoay khớp gối chính xác với bệnh nhân mang tải trọng cả hai chân [4]. Trong các tình huống lâm sàng nơi trung tâm hông và cổ chân không thể chụp cùng lúc (hình ảnh AP ngắn), phần xương chày gần và đầu xương đùi phải là dài nhất có thể để cho phép đo lường chính xác bằng trục giải phẫu của cả xương đùi và xương chày [4].
Tương lai và các phát triển trong kỹ thuật
Do đòn bẩy dài và áp lực tải trọng nặng lên implants, các phẫu thuật sửa trục quanh khớp gối luôn gặp vấn đề về độ ổn định và liền xương. Do đó, dường như hợp lý để chuyển các nguyên tắc được phê duyệt của cố định gãy xương bằng bộ phận cố định bằng tấm (plate fixators) sang các thủ tục phẫu thuật sửa trục quanh khớp gối [5].
Loại phẫu thuật đầu tiên được phát triển là phẫu thuật sửa trục hướng valgus mở khe ở phần trên của chày. TomoFix MPT (xương chày gần trong) do Alex E Staubli và cộng sự phát triển đang tìm thấy sự chấp nhận ngày càng tăng trên toàn thế giới nhờ các đặc tính cơ học nổi bật [5]. Công việc của Nhóm chuyên gia Khớp gối AO đã giúp thiết kế các bộ phận cố định bằng tấm đặc biệt đáp ứng các yêu cầu giải phẫu của vùng khung xương cụ thể và loại sửa trục [5]. Hình ảnh cho thấy sự tạo xương do cố định ổn định đàn hồi với bộ phận cố định bằng tấm, với việc hình thành callus không có ghép xương tủy trong 6 tháng sau phẫu thuật [5].
Tài liệu tham khảo
- [1] Osteotomies around the Knee, 1st Edition, 2008, trang 140
- [2] Osteotomies around the Knee, 1st Edition, 2008, trang 232
- [3] Osteotomies around the Knee, 1st Edition, 2008, trang 110
- [4] Osteotomies around the Knee, 1st Edition, 2008, trang 62
- [5] Osteotomies around the Knee, 1st Edition, 2008, trang 287