Trong phẫu thuật chỉnh hình, đặc biệt là với khớp gối nhân tạo (TKA), việc cân bằng cơ học không chỉ dựa trên hình dạng của implant mà còn phụ thuộc lớn vào khả năng khôi phục lại các lực sinh lý ban đầu của khớp. Một trong những mục tiêu sinh học cốt lõi nhất của phẫu thuật khớp gối nhân tạo được cân chỉnh động học (Calipered Kinematically Aligned TKA) là việc khôi phục lại lực tác động lên ngăn xương đùi trong và ngoài để đạt trạng thái tương tự như khớp gối tự nhiên [1]. Để thực hiện điều này, bác sĩ phẫu thuật cần có hiểu biết sâu sắc về giá trị trung bình và sự biến thiên của các lực ngăn trong và ngoài ở khớp gối nguyên vẹn.
Mục tiêu lực sinh lý và thách thức khi gập gối
Nghiên cứu trên mẫu cadaver (xương khô) của các khớp gối bình thường đã đo lường lực ngăn xương đùi trong và ngoài tại các góc gập 0, 45 và 90 độ. Kết quả cho thấy lực trung bình ở ngăn trong là 14 ± 5 lbs và lực trung bình ở ngăn ngoài là 6 ± 2 lbs [1]. Các giá trị này được coi là mục tiêu sinh lý lý tưởng cho TKA; khi lực tác động tăng lên gấp đôi so với mức này, nó có thể gây ra cứng khớp được đo lường qua mất linh hoạt trong phòng mổ và hiện tượng trượt sụn đầu dưới trước [1].
Mặc dù các nghiên cứu in vivo và in vitro chỉ ra rằng kỹ thuật TKA cân chỉnh động học sử dụng thiết kế implant CR có thể khôi phục lại lực ngăn tương đương với khớp tự nhiên mà không cần giải phóng dây chằng, nhưng sự biến thiên của lực vẫn là một thách thức. Một nghiên cứu trên 67 khớp gối bị thoái hóa được điều trị bằng TKA cân chỉnh động học đã báo cáo lực ngăn trong là 21 ± 17 lbs và lực ngăn ngoài là 7 ± 8 lbs [1]. Mặc dù con số này gần với giá trị tự nhiên, nhưng sự biến thiên cao (đặc biệt ở ngăn trong) vẫn tồn tại và cần được quản lý cẩn thận.
Sự thay đổi động học khi gập gối đến 90 độ
Động học của khớp gối thay đổi đáng kể tùy theo góc gập. Trong tư thế duỗi hoàn toàn, khoảng trống giữa các thành phần có hình dạng chữ nhật và khá chặt chẽ. Dưới tải trọng xoắn ±5 Nm, ngăn trong mở rộng trung bình 0.4 ± 0.3 mm và ngăn ngoài mở rộng 0.7 ± 0.3 mm [2]. Trong khi đó, khi gập gối đến 90 độ, khoảng trống trở thành hình thang và lỏng lẻo hơn ở phía ngoài so với phía trong. Ngăn ngoài mở rộng đáng kể lên 3.2 ± 1 mm trong khi ngăn trong chỉ mở rộng 1.4 ± 0.6 mm [2].
Đối với các bác sĩ phẫu thuật, việc kiểm tra độ lỏng lẻo (V-V laxity) là rất quan trọng. Trong duỗi hoàn toàn, khoảng cách mở thường dưới 1 mm ở hầu hết các khớp gối tự nhiên. Tuy nhiên, khi gập đến 90 độ, khoảng mở ở ngăn ngoài có thể dao động từ 1 đến 5 mm và ngăn trong từ 0.2 đến 2.6 mm [2]. Sự hiểu biết này giải thích phần nào sự khác biệt về độ khó giữa việc thực hiện meniscectomy ở các ngăn khác nhau.
Quản lý cứng khớp và kiểm tra trong phòng mổ
Cứng khớp sau phẫu thuật là một biến chứng đáng lo ngại, đặc biệt khi không đạt được mục tiêu lực sinh lý. Các nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng các kỹ thuật cân chỉnh động học kết hợp với các phương pháp xác minh trong phòng mổ giúp giảm thiểu rủi ro này [1]. Có nhiều kiểm tra xác minh quan trọng cần thực hiện để đảm bảo khớp hoạt động như mong đợi.
Độ lỏng lẻo xoay trong-nhị (I-E rotational laxity) của sụn đầu dưới cũng thay đổi theo góc gập. Trong duỗi hoàn toàn, độ xoay là tối thiểu với khoảng 4.6 ± 1.4 độ xoay trong và -4.4 ± 1.7 độ xoay ngoài [2]. Khi gập đến 90 độ, độ lỏng lẻo này tăng lên đáng kể lên 14.6 ± 5.5 độ xoay trong và -14.5 ± 3.8 độ xoay ngoài [2].
Trong quá trình phẫu thuật, đặc biệt khi sử dụng khối đệm spacer hoặc các thành phần thử nghiệm ở góc gập 90 độ, bác sĩ cần quan sát hiện tượng quay trục (pivot) xảy ra quanh trung tâm ngăn trong khi xoay thanh xử lý. Đây là một dấu hiệu cho thấy không gian gập hình thang đã được khôi phục lại đúng chuẩn sinh học [2]. Ngược lại, nếu không có sự quay này hoặc độ mở quá lớn/nhỏ so với dự kiến, có thể báo hiệu mất cân bằng lực hoặc cấu trúc khớp không phù hợp.
Tổng kết và hướng dẫn lâm sàng
Phẫu thuật khớp gối nhân tạo cân chỉnh động học đại diện cho một hướng tiếp cận nhằm khôi phục lại tính linh hoạt tự nhiên của khớp, khác biệt với các phương pháp cân chỉnh cơ học (MA) có thể gây ra sai lệch so với đường khớp ban đầu và dẫn đến thay đổi bất khả thi về lực ngăn sụn đầu dưới [4]. Việc tuân thủ nghiêm ngặt các mục tiêu lực sinh lý và thực hiện đầy đủ các kiểm tra xác minh trong phòng mổ là yếu tố then chốt để giảm thiểu cứng khớp và cải thiện kết quả chức năng cho bệnh nhân. Các bằng chứng từ meta-phân tích và thử nghiệm ngẫu nhiên đã ủng hộ việc lựa chọn phương pháp này, đặc biệt đối với những bệnh nhân cần phục hồi linh hoạt tối đa [3].
Tài liệu tham khảo
- [1] Calipered Kinematically aligned Total Knee Arthroplasty, 1st Edition, 2021, trang 128
- [2] Calipered Kinematically aligned Total Knee Arthroplasty, 1st Edition, 2021, trang 129
- [3] Personalized Hip and Knee Joint Replacement, 1st Edition, 2020, trang 278
- [4] Calipered Kinematically aligned Total Knee Arthroplasty, 1st Edition, 2021, trang 128