Khi nào bắt buộc phải can thiệp ngoại khoa?
Vấn đề u sụn xương ở chi trên (thường gặp là gãy cổ vai gáy, quá trình coracoid hoặc các phần khác của xương đòn) đòi hỏi sự phân biệt rõ ràng giữa điều trị bảo tồn và phẫu thuật. Các chỉ định để thực hiện can thiệp ngoại khoa không chỉ dựa trên hình thái gãy mà còn phụ thuộc vào tình trạng mô mềm liên quan.
Đối với gãy cổ vai gáy, các dấu hiệu bất lợi cho điều trị bảo tồn bao gồm: giảm di chuyển của khớp vai do tổn thương dây chằng hoặc cơ; sai lệch vị trí sụn xương nghiêm trọng; và sự hiện diện của các vết rách dây thần kinh cần được sửa chữa ngay lập tức [3]. Đặc biệt, trong trường hợp gãy cổ vai gáy kèm theo tổn thương mạch máu hoặc dây thần kinh ảnh hưởng rõ rệt đến chức năng vận động hoặc cung cấp máu cho chi trên, phẫu thuật là bắt buộc để tránh biến chứng lâu dài.
Chỉ định phẫu thuật đặc biệt đối với trẻ em và thanh thiếu niên
Trong dân số nhi khoa và thanh thiếu niên, các chỉ định phẫu thuật được giới hạn hơn so với người lớn nhưng vẫn bao gồm: gãy xương hở; gãy xương kèm theo tổn thương thần kinh mạch máu cần xử lý ngoại khoa; tách rời sụn vai (scapulothoracic dissociation); gãy viền khớp gót lớn kèm theo sai vị trí đầu trên cánh tay; và các loại gãy cổ gót kiểu II [2].
Đối với quá trình coracoid, phẫu thuật được cân nhắc khi có dịch chuyển lớn hơn 2 cm [2]. Trong các trường hợp thương vai trôi nổi (floating shoulder injuries) liên quan đến thân giữa xương đòn và cổ gót khớp gót, việc sử dụng kỹ thuật sửa chữa nội bộ (ORIF) của xương đòn có thể giúp cổ gót khớp gót trở lại vị trí ban đầu nhờ cơ chế kéo dây chằng [2]. Tương tự, các tổn thương kết hợp gãy cổ gót, thân giữa xương đòn và sống lưng sụn xương cũng có thể được điều trị bằng cách này.
Đánh giá tổn thương dây thần kinh và thời điểm can thiệp
Tổn thương dây thần kinh ở vùng trên vai là một yếu tố quan trọng quyết định thời điểm phẫu thuật. Các dây thần kinh gốc (roots) và nhánh (trunks) thường xuất hiện phía sau rìa bên của cơ scalenus trước [1]. Việc xác định các rễ dây thần kinh bị tổn thương có thể khó khăn do mô sẹo phản ứng, đòi hỏi phải truy tìm chúng hướng proximally về các lỗ đốt sống để xác định xem chúng đã bị đứt khỏi tủy sống hay không.
Đối với các vết rách sau hạch (postganglionic ruptures) của dây thần kinh, việc đánh giá khả năng phục hồi tự nhiên là cần thiết. Tuy nhiên, trong các tổn thương do đạn hoặc chấn thương xuyên thủng, phẫu thuật khám nghiệm và sửa chữa dây thần kinh bị chia cắt nên được thực hiện càng sớm càng tốt [7]. Đối với các tổn thương khác, có tranh luận về việc can thiệp rất sớm (trong vòng 2 tuần) hay sau khi để lại khoảng 2 đến 4 tháng, nhưng các ca cần can thiệp thường rõ ràng ở giai đoạn sớm.
Chẩn đoán và theo dõi sau phẫu thuật
Rất quan trọng là tư vấn kỳ vọng cho bệnh nhân: nhiều người cho rằng mảnh vỡ gãy xương sẽ tự chỉnh hàng khi lành, nhưng thực tế sẹo và nhô lên có thể vẫn tồn tại [5]. Ngoài ra, việc kiểm tra lại hình ảnh học định kỳ (thường hàng tuần nếu không theo dõi chặt chẽ) và tránh tổn thương iatrogenic cho dây thần kinh nách, gân nhị đầu, sụn khớp gót và tĩnh mạch đầu trên là các yếu tố then chốt trong phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở [4].
Trong trường hợp không liền xương (nonunion), cần loại trừ các nguyên nhân thuận nghịch bao gồm cơ học và sinh học. Các biện pháp hỗ trợ có thể bao gồm ghép xương, cố định bằng tấm nén và khuyến khích ngừng hút thuốc [6].
Tài liệu tham khảo
- [1] Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th Edition, 2025, trang 786
- [2] Rockwood and Green's Fractures in Children, 9th Edition, 2020, trang 1185
- [3] Rockwood and Green's Fractures in Children, 9th Edition, 2020, trang 1161
- [4] Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th Edition, 2025, trang 1385
- [5] Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th Edition, 2025, trang 1208
- [6] Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th Edition, 2025, trang 1526
- [7] Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th Edition, 2025, trang 786