Kỹ thuật xử lý đứt lìa cẳng tay: Nguyên lý cơ bản
Đứt lìa hoặc mất liên kết giữa các xương cốt (carpal bones) là một biến chứng nghiêm trọng sau chấn thương, dẫn đến mất ổn định khớp cổ tay. Theo phân loại của Linscheid et al., bất ổn định khớp cổ tay có thể được chia thành bốn dạng chính, trong đó hai mô hình phổ biến nhất liên quan đến hướng lệch của mặt khớp lunate: Dorsal Inter-Carpal Segment Instability (DISI) và Volar Inter-Carpal Segment Instability (VISI) [3]. Việc xác định đúng kiểu bất ổn định là bước đầu tiên để lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp.
Các nguyên tắc chung trong phẫu thuật sửa chữa bao gồm việc giảm vị trí sai lệch, phục hồi độ dài và góc của các xương cốt, đồng thời tái tạo liên kết mô mềm. Mục tiêu tối thượng là khôi phục sự thẳng hàng (alignment) về mặt hình học giữa bán kính, lunate, capitate và đầu ngón thứ ba trên chiếu X-quang bên [3].
Kỹ thuật Tenodesis cho DISI
Đối với kiểu bất ổn định DISI, phương pháp Tenodesis thường được ưu tiên. Kỹ thuật này sử dụng phần gân cơ Extensor Carpi Radialis Brevis (ECRB) làm chất liệu ghép để tạo ra một liên kết mới [1]. Quy trình thực hiện bao gồm:
- Cắt bỏ khoảng 50% của gân ECRB để tạo thành dây chằng nhân tạo.
- Tạo các lỗ khoan trên bề mặt không khớp (dorsal) của các xương: bán kính, scaphoid, lunate và capitate. Các lỗ này được khoan từ phía dorsal xuống palmar [1].
- Dẫn đường gân qua bề mặt palmar của lunate, ra phía dorsal, sau đó qua scaphoid và ra khỏi bề mặt palmar của scaphoid mà không làm rách lớp bao khớp (capsule)
- Treo phần cực trên của scaphoid về phía ulnar bằng cách tiếp cận bề mặt palmar của bán kính [1].
- Đào một lỗ ở bán kính từ phía palmar, ra phía compartment dorsal thứ tư.
- Dẫn gân qua từ palmar sang dorsal và kéo căng tối đa để cố định vị trí [5].
Sau khi gân được đặt đúng vị trí, nó được khâu lại với màng ngoài xương (periosteum), bao khớp hoặc cả hai bên bằng các chỉ không tiêu hóa [5]. Việc sử dụng vòng dây kim loại 22-gauge để cố định nội bộ cũng có thể được kết hợp trong một số trường hợp phức tạp [1].
Kỹ thuật Capsulodesis cho VISI
Ngược lại với DISI, kiểu bất ổn định VISI thường được xử lý bằng kỹ thuật Capsulodesis. Trong phương pháp này, gân ECRB cũng được sử dụng nhưng vai trò là gia cố cho lớp bao khớp [1]. Các bước chính bao gồm:
- Dẫn gân qua lỗ trên bề mặt palmar của lunate, ra phía dorsal và qua scaphoid.
- Khi gân đã đi qua scaphoid, nó sẽ xuất hiện ở bề mặt palmar của scaphoid nằm ngoài lớp bao khớp mà không làm rách lớp này [1].
- Đào lỗ ở bán kính từ phía palmar để dẫn gân ra compartment dorsal thứ tư.
- Kéo gân từ palmar sang dorsal và cố định nó vào màng ngoài xương hoặc bao khớp ở vị trí dorsal [5].
Cả hai kỹ thuật đều nhấn mạnh việc sử dụng dây kim loại 22-gauge để tạo vòng (loop) giúp giảm sự xoay của scaphoid và giữ chặt lunate với scaphoid lại với nhau [4].
Đánh giá lâm sàng và tiêu chuẩn phục hồi
Trước khi thực hiện phẫu thuật, việc đánh giá lâm sàng rất quan trọng. Các triệu chứng thường gặp bao gồm đau, cứng khớp, yếu cơ và biến dạng thẩm mỹ. Đau có thể tập trung ở khớp cổ tay-bán kính hoặc khớp giữa các xương cốt [2].
Dưới góc độ hình ảnh học, sự bất đối xứng về mặt khớp (articular incongruity) và giảm chiều dài bán kính được coi là những yếu tố liên quan nhất đến việc phát triển các triệu chứng sau phẫu thuật so với các phép đo khác [2]. Một nghiên cứu chỉ ra rằng 20-30 độ nghiêng dorsal có thể làm thay đổi phân bố lực qua khớp cổ tay-bán kính, được xem là một điều kiện tiền viêm khớp [6].
Bảng dưới đây tổng hợp các tiêu chuẩn hình ảnh học để đánh giá sự phục hồi chấp nhận được của gãy xương bán kính xa (đã được sửa đổi từ Graham TJ):
- Chiều dài bán kính-ulnar: Giảm chiều dài bán kính không quá 5 mm so với bên đối lập.
- Tilt bán kính: Trên phim PA, góc nghiêng không quá 15 độ.
- Tilt bán kính (Sagittal): Trên chiếu lateral, góc nghiêng nằm trong khoảng từ 15 độ nghiêng dorsal đến 20 độ nghiêng volar [7].
- Bất đối xứng khớp: Bất đối xứng trên mặt khớp nội khớp không quá 2 mm ở khớp cổ-bán kính [7].
Những tiêu chuẩn này chỉ mang tính chất hướng dẫn do sự biến thiên về giải phẫu tiền chấn thương và khả năng chịu đựng của từng bệnh nhân [2].
Tài liệu tham khảo
- [1] Campbell's Operative Orthopaedics, 15th Edition, 2026, trang 4259
- [2] Campbell's Operative Orthopaedics, 15th Edition, 2026, trang 3715
- [3] Campbell's Operative Orthopaedics, 15th Edition, 2026, trang 4251
- [4] Campbell's Operative Orthopaedics, 15th Edition, 2026, trang 4259
- [5] Campbell's Operative Orthopaedics, 15th Edition, 2026, trang 4259
- [6] Campbell's Operative Orthopaedics, 15th Edition, 2026, trang 3715
- [7] Campbell's Operative Orthopaedics, 15th Edition, 2026, trang 3715