Nguyên nhân chính của đau khớp lâu dài sau bong gân độ 3
Bong gân cổ chân độ 3 (grade 3) là một tổn thương nghiêm trọng liên quan đến đứt lách dây chằng và thường đi kèm với các biến chứng phức tạp như viêm khớp hậu chấn thương. Một trong những nguyên nhân cốt lõi gây ra đau đớn kéo dài và hạn chế vận động không phải do gãy xương mà là do môi trường vi mô nội khớp chứa đầy các chất trung gian gây viêm và metalloproteinase sau khi vết thương ban đầu đã lành trên xương [1].
Nghiên cứu cho thấy những tác nhân này vẫn tồn tại trong khớp cổ chân ngay cả sau khi xương liền hoàn toàn, có khả năng thúc đẩy quá trình suy thoái sụn và dẫn đến viêm khớp sau chấn thương (post-traumatic osteoarthritis) – nguyên nhân chính của các trường hợp viêm khớp giai đoạn cuối [2]. Việc hiểu rõ cơ chế này là nền tảng để cân nhắc các phương pháp can thiệp phẫu thuật như nội soi.
Trình tự chẩn đoán và vai trò của kỹ thuật nội soi
Mặc dù hình ảnh X-quang và MRI là công cụ quan trọng, nhưng một số nghiên cứu chỉ ra rằng chụp phim dưới sức căng (stress radiographs) có thể không đủ để phân biệt giữa dây chằng nguyên vẹn và dây chằng bị đứt đơn lẻ [2]. Ngược lại, nội soi khớp được đánh giá là nhạy cảm hơn trong việc phát hiện các tổn thương sụn và bất ổn định của syndesmosis ngay cả trước khi cố định xương [8].
Kỹ thuật này cho phép bác sĩ phẫu thuật trực tiếp quan sát các tổn thương nội khớp mà hình ảnh bên ngoài có thể bỏ sót, bao gồm các tổn thương sụn (chondral lesions) và đứt lách syndesmosis. Một số nghiên cứu báo cáo rằng tổn thương sụn xuất hiện ở khoảng 26-78% bệnh nhân bị gãy cổ chân, tùy thuộc vào mức độ chấn thương [8].
Phân loại nguy cơ hình thành huyết khối (TRiP Score)
Bên cạnh các vấn đề về khớp, việc đánh giá nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu (VTE) là một phần không thể thiếu trong quản lý bệnh nhân bị chấn thương nặng và cần cố định [6]. Hệ thống điểm TRiP(cast) được sử dụng rộng rãi để dự đoán rủi ro này dựa trên mức độ chấn thương, phương pháp cố định và đặc điểm bệnh nhân.
Trong đó, bong gân cổ chân độ 3 (Severe ankle sprain grade 3) và viêm khớp gối nặng (Severe knee sprain) được xếp vào nhóm chấn thương rủi ro trung bình với 2 điểm [6]. Kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác như tuổi tác hoặc tiền sử VTE, tổng điểm sẽ quyết định liệu bệnh nhân có cần được dự phòng chống đông không. Một điểm số ≥7 thường gợi ý cân nhắc can thiệp chống đông, trong khi <7 thì không bắt buộc [7].
Chỉ định phẫu thuật nội soi loại bỏ mô sẹo và tổn thương
Dù bằng chứng về việc liệu phẫu thuật nội soi có cải thiện kết quả chức năng hay giảm tỷ lệ biến chứng so với cố định truyền thống vẫn còn đang được tranh luận, nhưng lợi ích của việc làm sạch (debridement) và rửa khớp (lavage) môi trường viêm sau gãy xương là rõ ràng [2]. Phẫu thuật này nhằm mục đích loại bỏ các chất gây viêm thúc đẩy tổn thương sụn.
Đối với các ca bong gân độ 3, phẫu thuật nội soi có thể được chỉ định khi:
- Có dấu hiệu bất ổn định dây chằng không giải thích được bằng hình ảnh bên ngoài (ví dụ: dấu hiệu “drive-through” trong nội soi syndesmosis) [9].
- Tồn tại tổn thương sụn hoặc viêm khớp sau chấn thương rõ ràng trên nội soi.
- Bệnh nhân trẻ tuổi có nguy cơ phát triển viêm khớp nhanh nếu không can thiệp sớm.
Phẫu thuật cần được thực hiện khi các triệu chứng của hội chứng đau vùng phức tạp (CRPS) đã được kiểm soát và gãy xương chính đã liền, tránh phẫu thuật trong giai đoạn cấp tính [3].
Kỹ thuật và chăm sóc hậu phẫu
Trong quá trình phẫu thuật, việc giải phóng các dính khớp nội tạng và loại bỏ mô sẹo là ưu tiên hàng đầu. Sau khi thao tác, màng bao khớp thường được đóng bằng chỉ hấp thu, trong khi da được khâu lại bằng chỉ không tan [5]. Việc kiểm tra bằng cách sờ nắn qua da để đảm bảo không còn các mấu xương bất thường là bước cuối cùng quan trọng.
Chăm sóc hậu phẫu tập trung vào việc di động khớp sớm nhưng có kiểm soát. Đối với các ca liên quan đến căng cứng khớp (contractures), kỹ thuật giải phóng nội soi kết hợp mở rộng gân cơ hoặc Z-plasty có thể được sử dụng để khôi phục phạm vi vận động [4] [10]. Việc duy trì vị trí khớp ở góc độ phù hợp và sử dụng máy vận động bị động là then chốt cho sự thành công của phẫu thuật.
Tuy nhiên, cần lưu ý rằng không phải mọi ca bong gân độ 3 đều cần phẫu thuật nội soi. Quyết định cuối cùng phụ thuộc vào việc cân bằng giữa lợi ích loại bỏ mô sẹo/tổn thương và rủi ro phẫu thuật, cũng như tuân thủ các quy tắc an toàn về chống đông máu nếu có chỉ định [6] [7].
Tài liệu tham khảo
- [1] Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th Edition, 2025, trang 917
- [2] Campbell's Operative Orthopaedics, 15th Edition, 2026, trang 3032
- [3] Campbell's Operative Orthopaedics, 15th Edition, 2026, trang 589
- [4] Campbell's Operative Orthopaedics, 15th Edition, 2026, trang 3987
- [5] Campbell's Operative Orthopaedics, 15th Edition, 2026, trang 4809
- [6] Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th Edition, 2025, trang 917
- [7] Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10th Edition, 2025, trang 918
- [8] Campbell's Operative Orthopaedics, 15th Edition, 2026, trang 3032
- [9] Campbell's Operative Orthopaedics, 15th Edition, 2026, trang 3032
- [10] Campbell's Operative Orthopaedics, 15th Edition, 2026, trang 588